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陈磊把临床思维部分的错题整理好给你看，行不行？
贺知舟第二天早上七点十分才看到这条消息，回了一个字，行。
九点半的时候陈磊抱着笔记本电脑挤到值班桌旁边来了，屏幕上开着一个EXCel表格，左列是病例编号，中间列是他的诊断思路，右列标红的是正确答案。
“贺哥你看，这十二道临床思维题我错了五道。”
贺知舟的保温杯搁在键盘左边，杯盖歪着没拧上。
他把眼睛从接诊系统的屏幕上移过来，扫了一遍陈磊的表格。
“哪五道？”
“第三题，第五题，第七题，第九题，第十一题。”
“规律挺明显的，全是复杂多系统病例。”
陈磊的嘴唇抿了一下。
“对，单系统的我基本能做对，一旦涉及三个以上系统的交叉问题就开始乱。”
贺知舟把保温杯端起来喝了一口，又放下。
“你把第七题的分析思路给我口述一遍。”
陈磊翻到第七题的页面，清了一下嗓子。
“五十六岁男性，突发胸痛伴呼吸困难两小时送入急诊。既往史有高血压和糖尿病，长期口服二甲双胍和氨氯地平。查体发现右下肺呼吸音减弱，心率一百一十二次，血压九十比六十。心电图示窦性心动过速，V1到V4导联ST段压低。D-二聚体升高，肌钙蛋白I轻度升高……”
“停。”
陈磊停了。
“你看到肌钙蛋白升高的时候脑子里想的是什么？”
“急性心梗。”
“然后呢？”
“然后我就按心梗的思路走了，考虑冠脉介入的适应证和时间窗。”
“所以你漏了什么？”
陈磊盯着屏幕上的题目看了五秒。
“右下肺呼吸音减弱……还有D-二聚体升高。”
“这两个信息在心梗的框架里能解释吗？”
“心梗合并心功能不全的话可以有肺部体征，但右下肺单侧减弱不太典型……D-二聚体升高在急性冠脉综合征里也可以有，但通常不会作为特异性指标。”
“所以？”
陈磊咬了一下笔帽。
“所以应该先考虑肺栓塞？”
“你现在是在用排除法倒推答案，不是你做题时的真实思路。”
贺知舟把陈磊的笔记本电脑转了个角度面对自己，手指在触控板上划了两下。
“你的问题出在哪里，我说了你听。”
陈磊点了下头。
“你拿到一个复杂病例的时候，第一反应是去找症状和疾病的对应关系。胸痛联想心梗，呼吸困难联想心衰或者气胸，发热联想感染。这是本科教学养出来的习惯，应对简单病例足够了。”
贺知舟把屏幕往陈磊那边推回去。
“但复杂病例的信息是互相干扰的，三个系统的症状叠在一起，如果你一条一条地去对应，脑子会被牵着走，最后你选的诊断是那个占了最多症状条目的疾病，但不一定是对的。”
陈磊的笔帽被他咬出了一圈牙印。
“那应该怎么做？”
“反过来。”
“什么意思？”
贺知舟拿起值班桌上的一张便签纸，手边没有笔，他从陈磊手里把被咬得不成样子的那支拿过来。
“先不看症状，先建假设。一个五十六岁有高血压糖尿病的男性突发胸痛，你脑子里应该同时弹出三到五个可能的诊断。”
便签纸上他写了五个词：急性冠脉综合征，肺栓塞，主动脉夹层，张力性气胸，急性心包炎。
“这五个是你的候选名单，不是症状告诉你的，是你根据患者的年龄和基础病先列出来的。列完以后再回去看临床信息，逐条比对，能支持哪个假设，能排除哪个假设。”
陈磊盯着便签纸上的五个词。
“这就是鉴别诊断的树状图？”
“
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