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第二个病例是省二院提交的。
投影切换，屏幕上先是白了一瞬，随后PPT首页跳出来。
反复颌下腺肿大伴胰腺炎原因待查。
几个字一出现，前排就有人抬了抬头。
汇报医生是省二院消化内科的一位副主任，四十出头，头发梳得很整齐，站在台上不急不慢，声音也稳。能被派来参加这种多学科疑难病例讨论的，至少不是只会念PPT的人。
“患者男性，五十一岁。三年内反复出现双侧颌下腺肿大，伴慢性胰腺炎反复发作。外院曾按干燥综合征治疗，予以激素及免疫调节治疗后效果不佳。”
他按了一下翻页笔。
“转诊至我院后完善检查，抗SSA、抗SSB抗体均为阴性。唾液腺活检未见典型干燥综合征表现。患者无明显口干、眼干主诉，腮腺无明显肿大。”
贺知舟靠在最后一排的椅背里，眼皮垂着，像是已经开始养神。
方晓雯偏头看了他一眼，发现他虽然闭着眼，手指却在材料袋边缘轻轻敲着。
PPT翻到影像学页面。
台上的副主任继续说：“腹部增强CT显示，胰腺弥漫性肿大，边缘相对光整，形态呈腊肠样改变，胰管未见明显扩张。胆总管下段及部分肝外胆管壁增厚。PET-CT提示胰腺及双侧颌下腺FDG摄取增高，SUV最大值4.2。”
贺知舟睁开了眼睛。
他盯着屏幕上那张胰腺横截面图，看了三秒，身体从椅背上稍稍离开了一点。
副主任按到下一页。
“血清学检查方面，IgG总量明显升高，IgE轻度升高。补体C3、C4正常。嗜酸性粒细胞计数偏高。肿瘤标志物CA199轻度升高，其余未见明显异常。”
讨论环节很快开始。
前排专家们的意见分成了两派。
一派认为病变累及颌下腺和胰腺，PET-CT又有摄取增高，不能排除淋巴瘤，建议尽快行颌下腺切除活检，明确病理分型。
另一派则觉得患者多器官受累，炎性指标波动，淋巴瘤证据不足，更像结节病，建议完善血清ACE、胸部高分辨CT，必要时做支气管镜下淋巴结活检。
双方各执一词，谁都能找出理由，也谁都说不服谁。
十五分钟过去，台上的副主任仍旧站得很稳，只是翻页笔被他从右手换到了左手。
主持人低头看了眼名单，又抬头看向后排。
“一院急诊科，周主任？”
周建国刚拿起话筒，动作停了一下。
他没有马上说话，而是直接扭头看向最后一排。
贺知舟正盯着投影上的那张CT图，眼睛睁着，神色平淡。
周建国看了他一秒，把话筒往后递。
工作人员立刻会意，从旁边走过去，把另一只话筒送到贺知舟手边。
贺知舟叹了口气，像是被人从被窝里拽出来值夜班一样，伸手接过。
“IgG4查了吗？”
台上的副主任愣了一下，低头翻材料。
“查了IgG总量，分型没有做。”
贺知舟问第二个问题：“泪腺有没有受累？病人有没有提过眼睛干涩，或者眼眶肿胀？”
副主任思考了几秒。
“病史里没有记录。但我印象中查体的时候，眼眶确实有点肿，当时我们主要关注颌下腺和胰腺，没有往这个方向考虑。”
贺知舟把话筒拿近了一点。
“胰腺腊肠样弥漫性肿大，胆管壁增厚，双侧颌下腺反复肿大，IgG总量升高，IgE升高，嗜酸细胞偏高。”
他停顿半秒。
“这不是淋巴瘤，也不是结节病。先查IgG4分型，补泪腺影像，再查腹膜后有没有纤维化。必要时做组织活检，看有没有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和大量IgG4阳性的浆细胞浸润。”
报告厅里安静下来。
他语气仍然没什么起伏。
“如果血清IgG4超过正常值两倍以上，再加上两个以上器官受累，IgG4相关疾病基本就能往这个方向定。没必要上来就切颌下腺。”
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