537.麻烦

    （这一周太累了，鸽了两天，今天值班明天休息一次性补出来算了）

    1.疑似TIA

    除非临床怀疑有其他需行CT检查的疾病，怀疑TIA的患者不应行CT检查。

    在TIA门诊进行专科评估后。考虑行MRI（包括扩散加权和血液敏感序列），确定缺血的范围、检测出血或其他病变。MRI完成后，应在当天进行评估。

    2.颈动脉成像

    TIA患者经专科评估后认为可以进行颈动脉内膜切除术的，应快速进行颈动脉成像。

    3.紧急颈动脉内膜切除术

    对于神经症状稳定的急性非致残性卒中TIA患者，症状性颈动脉狭窄程度为50%-99%（NACET标准）：

    应根据现行国家标准评估是否需要转诊行颈动脉内膜切除术

    应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。

    对于神经症状稳定的急性非致残性卒中TIA患者，症状性颈动脉狭窄程度50%-99%（NACET标准）或70%（ECST标准）：

    无需行颈动脉内膜切除术

    应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。

    颈动脉成像报告在测量颈动脉狭窄程度时，应明确说明采用了何种标准，北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准或欧洲颈动脉外科试验（ECST）标准。

    影像学检查用以早期评估疑似急性卒中患者

    对于疑似急性卒中患者，如果符合下列任何一种情况，立即使用非增强CT进行脑成像：

    溶栓或血栓切除术的适应证

    抗凝治疗

    已知的出血倾向

    意识模糊（格拉斯哥昏迷评分低于13）

    无法解释的进行性或波动性症状

    **水肿，颈部僵硬或发烧

    卒中症状发作时严重头痛

    如果需要行血栓切除术，则在初次非增强CT后行CTA。如果症状出现6小时后，可能需要进行血栓切除术，则应增加CT灌注成像（或等效MRI）。

    急性缺血性卒中患者的血栓切除术

    1.符合以下情况者，应在症状出现后6小时内尽快进行血栓切除术，同时静脉溶栓（无禁忌证，且在时间窗内）：

    急性缺血性卒中

    通过CTA或MRA证实近端前循环确诊闭塞

    同时需考虑4中的因素

    2.距最后一次正常时间6-24小时内（包括醒后卒中），符合以下情况者，尽快进行血栓切除术：

    有急性缺血性卒中，经CTA或MRA证实的近端前循环闭塞的患者

    有可能挽救的脑组织，如CT灌注或扩散加权MRI提示受限制的梗塞核心体积。

    同时需考虑4中的因素

    3.距最后一次正常时间接近24小时（包括醒后卒中），应尽快考虑是否行血栓切除术和静脉溶栓（无禁忌症，且在许可的时间窗口内），并做好准备：

    经CTA或MRA证实有急性缺血性卒中并证实近端后循环（即基底动脉或大脑后动脉）闭塞;

    有可挽救的脑组织，如CT灌注或扩散加权MRI提示受限制的梗塞核心体积。

    同时需考虑4中的因素。

    4.分析患者的整体临床状况和初始脑成像确定的梗死程度，从而为血栓切除术的决策提供信息。符合条件的患者应具有：（除了1-3中的因素外）

    卒中前改良Rankin量表小于3

    美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分超过5分。

    降压治疗

    急性脑出血患者的血压控制

    1.症状出现后6小时内，收缩压在150和220mmHg之间。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，予以快速降低血压。

    在开始治疗的1小时内，将收缩压目标设定为130至140mmHg，并将此血压维持至少7天。

    2.超过6小时，收缩压大于220mmHg。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，仔细考虑快速降低血压。

    在开始治疗的1小时内，将收缩压目标设定为130至140mmHg，并将此血压维持至少7天。

    3.有以下情况，不应快速降血压：

    有潜在的结构性病因（例如：肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤）

    格拉斯哥昏迷评分6

    将进行早期神经外科手术以疏散血肿

    有大量血肿，预后不良者

    急性缺血性卒中患者的血压控制

    存在以下一种或多种严重伴发疾病的高血压急症时，才建议对急性缺血性卒中患者进行降压治疗

    高血压脑病

    高血压肾病

    高血压性心力衰竭心肌梗死

    主动脉夹层

    先兆子痫子痫

    对于将进行静脉溶栓的患者，应考虑先降低血压至185110mmHg或更低。

    与动脉夹层相关的卒中患者

    向急性动脉夹层继发卒中患者提供抗凝血剂或抗血小板药物

    出血性卒中患者抗凝治疗的逆转

    在卒中前接受华法林治疗的原发性脑内出血患者（并具有较高的国际标准化比率），应尽快使凝血水平恢复正常。这点可以通过使用凝血酶原复合物浓缩物和静脉注射维生素K的组合来逆转华法林的作用来实现。

    营养和补液

    急性卒中患者无法口服足够的营养、液体和药物时

    除非已接受溶栓治疗，否则在入院24小时内使用鼻饲管喂食

    如果不能耐受鼻胃管，可考虑用于鼻缰管或胃造口术

    咨询经过培训的专业人员，进行详细的营养评估、个性化建议和监测。

    对口服药物进行审查，修改处方或给药途径

    急性卒中患者的最佳体位和早期康复

    最佳体位

    考虑到诸如舒适度、身体和认知能力以及姿势控制等因素。评估急性卒中患者的个体临床需求和个人偏好，以确定其最佳头位。

    早期康复

    作为卒中病房积极管理计划的一部分，一旦临床情况允许，立刻帮助急性卒中患者下床、站立或行走。

    如果患者需要下床、站立或走路，在症状出现后的24小时内不要提供高强度康复训练。

    去骨瓣减压术

    符合以下所有标准的急性卒中患者，考虑行去骨瓣减压术（应在症状出现后48小时内进行）：

    1.临床表现表明

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