1.掌握法：也叫一把抓或满把握，即用掌握拿持针钳。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、指、无名指和小指分别压在钳柄上，后指并拢起固定作用，食指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。
2.指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。用指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法
、掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余指压钳环固定于掌。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。
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（下接外科内功心法下篇）
2、tpn对治疗有益：
1大术：~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
2等度应激：~10天内不能进食。
3肠外瘘。
4肠道炎性疾病。
5妊娠剧吐，超过5~天。
6需行大术，大剂量化疗的度营养不良病人，在治疗前~10天予tpn。
7在~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
8炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否术。
9大剂量化疗病人。
、应用tpn价值不大：
1轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
2术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
3已证实不能治疗的病人。
4、tpn不宜应用：
1胃肠功能正常
2估计tpn少于5天。
3需要尽早术，不能因tpn耽误时间。
4病人预后提示不宜tpn，如临终期，不可逆昏迷等。
、营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4kal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5g/gn。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9kal热量。
、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4kal热量，1克氮相当于0克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（npc）。
基础需要量：热卡25~0kal/gd，氮012~02g；npc/n=150kal/g（62kj/1g）。
四、营养状态的评估：
1、静态营养评定：
1脂肪存量：肱头肌皮折厚度（tsf）但与同年龄理想值相比较：＞5~40%重度（depletn）；25~4%度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：125；女：165。
2骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
3脏器蛋白质：
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a、血蛋白质：1/在血管，2/在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
4免疫功能测定
淋巴细胞总数（tlc）=白细胞计数x淋巴细胞百分比
2、动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
、简易营养评定法：
参数轻度度重度
体重血白蛋白g/ltcl（x106/l）下降10%~20%0~5＞1200下降20%~40%21~0800~1200下降＞40%＜21＜800
五、能量消耗的推算：
1、harrs–beredt公式
男：bee=664+15/>
女：bee=6551+956/>
*bbe：基础能量消耗/>
校正系数因素增加量
体温升高1c（c起）严重感染大术骨折烧伤ards+12%+10~0%+10~0%+10~0%+50~150%+20%
2、体重法：
bbe=25~0kal/gdx/>
、每日营养底物的配比
葡萄糖量=npcx50%÷4
脂肪供量=npcx50%÷9
氮供=016~026g/gd
热/氮=100~150kal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷4~5
维生素：水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾40~0l
氯化钠8~12支
液体总量=50~60l/gdx/>
六、营养液的配制技术（升袋）
1、洁净台启动20分钟后使用；
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗，酒精擦拭至肘部以上；
、配制好的营养液置4c冰箱保存；
4、营养液的配伍禁忌：
1葡萄糖ph~4时稳定， 在碱性条件下易分解。
2葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
3氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故cl与na影响营养液的ph值
4维生素大多不稳定，维生素b在氨基酸能分解维生素k1，而维生素k1遇光易分解，可用避光口袋。
5、升袋宜24小时匀速输入。
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就本病例而言，如果每天补液超过---4l则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白
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