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487.意外来电

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免疫耐受的同种异体移植。移植后 2 周发现第二组移植肺表面为暗褐色,与自体肺相比有萎缩。病理显示第一组没有 AR,第二组为 A4 级 AR,第三组为 A2 级 AR。移植后 10 周发现第二组移植肺完全萎缩,病理显示为 BOS。而第三组没有 BOS,仅为 A2 级的 AR。由此认为 V 型胶原既是自身抗原又可以作为免疫耐受原,术前给予一定剂量的 V 型胶原可以减少 BOS 的发生。相信不久的将来 V 型胶原可以应用于临床,从而延长肺移植患者的生存。

    二、肺移植在中国

    我国 1979 年辛育龄等尝试了肺移植治疗肺结核,1994 年 1 月至 1998 年 1 月间我国共做了近 20 例肺移植,只有北京安贞医院陈玉平报导的 2 例病人长期长期生存,余下病人均在术后短期内死亡,以后临床肺移植工作在我国停滞了近五年。2002 年 9 月 28 日无锡市人民医院成功完成了国内首例肺移植治疗肺气肿,近年来每年在江苏无锡相继召开了四届全国肺移植会议,会议对我国的肺移植工作的发展起到很大的推进作用,目前我国又一次掀起了开展肺移植的高潮,目前全国开展肺移植总数达 150 多例,有 1 个中心每年能完成 10 例以上的肺移植。

    1、手术技术在我国还未完全成熟

    目前国内除了活体肺叶移植没有成功开展外,其他肺移植术式:单肺、双肺、肺叶移植手术均已成功开展。在我国一般开展肺移植的单位均以开展单肺移植起步,然后逐渐开展双肺移植,因此单肺移植已在大部分移植中心开展,而双肺移植移植目前仅有无锡胸科医院、上海胸科医院、北京安贞医院有成功的病例报告,近年来随着微创技术的发展,无锡人民医院率先在国内开展了不横断胸骨双侧前胸小切口非体外循环下序贯式双肺移植。

    在双肺移植中是否应用体外循环上国内不同的移植中心有所不同,上海胸科医院报告的的病例均为体外循环下序贯式双肺移植。而无锡人民医院为大部分肺气肿病人进行非体外循环下序贯式双肺移植,是否要转体外循环进行肺移植主要决定于供、受体的情况,术中单肺通气后血液动力学的管理,因此外科医师与麻醉师的台上、台下的严密配合和娴熟的手术技巧是减少或避免体外循环的的关键。

    近年来我国的另一个新进展是艾森门格综合征的治疗,以前此类病例在我国均是进行心肺联合移植。而目前为了尽可能的利用供体,此类病人国外均进行肺移植同期心脏畸形修补,达到与心肺联合移植同样的疗效。近年来我国也进行此类手术的尝试,滨州医学院附属医院为 1 例先天性心脏病室间隔缺损合并艾森曼格综合征病人成功进行了同种异体单肺移植同期心内缺损修补术,病人术后已生存 4 年,肺移植减轻右室后负荷后可以促进心室功能的恢复,单肺移植术后肺灌注扫描,发现移植肺接受超过 80%的血流灌注。但目前我国还没有完成双肺移植同期心脏畸形修补治疗艾森门格综合征的病例。

    另外 ECMO 在肺移植中已得到了进一步的推广,国内无锡市人民医院率先在国内将 ECMO 技术应用于肺移植病人术前、术中、术后。他们的结果显示 ECMO 术前受体心肺支持,维持患者心肺功能以赢得等待供体的时间;ECMO 技术代替常规体外循环,能完全满足肺移植术中的体外转流需要,并发症更少,肺移植的手术成功率也更高;同时 ECMO 能减少术后原发性移植肺失功的发生率,术后 ICU 的管理更加安全。一但发生 PGD,术后早期应用 ECMO 仍可以显著降低死亡率。

    2、受体的选择还有许多困难

    在我国肺移植受体与国外一样也以肺气肿和肺纤维化为主,当前由于肺移植在我国处于起步阶段,另外由于文化、理念及经济的差别我国的患者不到万不得已不选择肺移植,与国外肺移植受体相比,我国目前接受肺移植的病人年龄大、基础条件差,高危因素多,很多患者到呼吸机依赖方要求肺移植,无锡人民医院对 9 例长期呼吸机依赖病人成功进行肺移植,对于这样的高危患者基础条件较差, 可谨慎选择受体及手术时机,通过积极的术前、术后处理使病人康复。

    3、长期生存率已接近国际水平

    根据国际心肺移植协会 2006 年的统计肺移植术后 3 个月的存活率为 87%,术后 30 天内的主要死因中手术技术原因占 8.4%,原发性移植肺失功 28.4%、而急性排斥及感染分别占 5.1%及 21.2%。术后1、3、5 年生存率分别为 78%、61%、49%。在我国肺移植往往手术成功,病人也无法度过围术期,对以往失败的教训讨论主要在感染与排斥的鉴别上,同时忽视了对原发性移植肺失功的治疗。肺移植病人术后存活需要依赖一个多学科包括外科医师、呼吸内科医师、麻醉科医师、ICU 监护医师、物理治疗师和护理等组成的团队,围手术期的管理需要多学科的配合,无锡人民医院近五年来开展的 70 例单、双肺移植,一年生存率达到 73%。

    2006 年 5 月起我国实施的《人体器官移植条例》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》,全国有 87 家医院作为第一批通过卫生部人体器官移植技术临床应用委员会审核的单位。而有资质开展肺移植的医院仅有 20 多家,我国器官移植有了准入制,相信我国的肺移植必将与其他器官移植一样,随着我国的经济发展、医疗条件及人们思想观念的进步在新世纪迎来一个快速发展阶段。

    
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